Вакцинопрофилактика: есть вопросы...

Экспертный клуб – Новосибирск

Круглый стол: «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики в педиатрии»

Спикеры:

Белоусова Тамара Владимировна Заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор
Ртищев Алексей Юрьевич
доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Пирогова
Извекова Ирина Яковлевна
доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней НГМУ
Ивлева Татьяна Юрьевна
главный внештатный специалист по иммунопрофилактике МЗНСО

Участники круглого стола:

Пудова Елена Сергеевна, главный внештатный специалист эпидемиолог МЗНСО
Немнова Алла Геннадьевна, пелиатр-вакцинолог МЦ "21 век", МЦ Аско-Мед Моксмедиа"
Петрова Лия Михайловна, менеджер по специализированным препаратам, ГСК
Пляскина Марина Владиславовна, пресс-секретарь ГБУЗ НСО БЦГБ
Анохина Татьяна Юрьевна, главный внештатный специалист - педиатр МЗ НСО
Булыга Олеся, журналист журнал "Соседи"
Кузьмина Тамара Ивановна, врач-аалерголог ГБУЗ НСО БЦГБ (горбольница)
Славная Ольга Юрьевна, вреч алерголог-иммунолог ГБУЗ НСО КНДП № 27
Новикова Ольга Степановна
Нежинская Марина
Бытоева Ирма, "ГласкоСмитКляйн"
Леонова Алена Александровна,врач-неонатолог отделения потологии новорожденных ГБУЗ НСО ГНОКБ
Щеглова Нина Николаевна, врач-неонатолог отделения потологии новорожденных ГБУЗ НСО ГНОКБ
Борщ Юлия Юрьевна, врач-педиатр приемного отделения ГБУЗ НСО ГНОКБ
Петрова Ирина Валерьевна, врач-неонатолог отделения потологии новорожденных ГБУЗ НСО ГНОКБ
Андрейченко Ирина Владимировна, доцент кафедры педиатриии и неонатологии Медуниверситета
Новикова Раиса Леонидовна, врач-неонатолог отделения потологии новорожденных ГБУЗ НСО ГНОКБ
Андриянова Анита Николаевна
врач-неонатолог отделения потологии новорожденных ГБУЗ НСО ГНОКБ
Животенюк Алина Вадимовна
врач-педиатр, кафедра травмотологии и ортопедии НГМУ
Лутошкина Наталья Сергеевна
врач-неонатолог ЦЧЗ НСО ГНОКТ
Лысова Ирина Александровна
врач-неонатолог ГБУ НСО НКЦРБ
Сырдыбек Бегатым
врач-неонатолог ГКОКБ 156 отделение
Сартакова Надежда Владимировна
педиатр
Амирова Тамара Джановна
педиатр, доцент кафедры профилактики детских болезней НГМУ

Обсуждение

Белоусова Тамара Владимировна:

Когда мы проводили первый круглый стол и обсуждали с присутствующими коллегами, как нам оптимизировать ситуацию по продвижению вакцинопрофилактики, было высказано мнение, чтобы мы привлекли СМИ. И общим кругом заинтересованных лиц попытаться ситуацию на территории Новосибирской области изменить в более лучшую сторону, чем сейчас. У нас сегодня присутствует эксперты, которые работают на уровне РФ, в частности, Алексей Юрьевич, который приехал к нам на конференцию, сегодня он тоже готов определиться своими мыслями.

Пляскина Марина Владиславовна:

Действительно, проблема в вакцинопрофилактики сейчас для общества очень актуальна. Когда Тамара Владимировна подняла вопрос о том, что нужно бы на эту тему инициировать какие-то публикации в СМИ, мы подумали и решили, что помимо того, что вчера в конференции участвовали СМИ. Мы подумали, что где-нибудь примерно через месяц, мы можем провести следующие мероприятие, мы можем целенаправленно приглашать представителей ведущих СМИ Новосибирска, к нам в областную больницу, провести с ним формат - пресс-завтрак, не очень официальную встречу, когда журналистами подготовлены предварительно вопросы, которые их интересуют. Я думаю, что мы пригласим на эту встречу тех, кто за профилактику, и тех, кто активно против этого выступает. Если доктора к этому моменту будут готовы, показать какие-то факты, какие-то цифры, какие-то примеры, которые будут убедительны, то такая работа будет достаточно эффективна. Можно ее запланировать, например, на удобное для всех время, в дальнейшем мы можем прямо целенаправленно заниматься этим, сделать так чтобы это была не одна и не две публикации, это будет ряд материалов течении года, последовательно рассказывающий о наиболее важных моментах.

Белоусова Тамара Владимировна:

Коллеги с таким вы предложением согласны? Будем его развивать! Когда мы все согласуем, тогда Марина Станиславовна возьмет на себя всю журналистскую часть, а мы – медицинскую.

Алексей Юрьевич Ртищев.

Спасибо за приглашение на конференцию. Вчера по поводу проблемы ветряной оспы мы говорили в рамках конференции. Сегодня моя задача в рамках данного круглого стола, повторить важные моменты, почему на сегодняшний день мы говорим об этом заболевании, какие проблемы существуют и как их решать в рамках конкретного региона Новосибирской области, какой есть опыт в мире и как можно перенять это для решения местной проблемы.

Ветряная оспа – по-прежнему остается одной из самых распространенных инфекций в мире детских инфекций. Принципиальным является то, что помимо глобальной статистики, существует проблема госпитализации и летальности от этой инфекции. На сегодняшний день обязательно рассматривается и третий пункт – это экономические затраты которые обязательно сопровождают процесс лечения этого заболевания. К сожалению, за счет того, что ветряная оспа – высококонтагиозная инфекция, на сегодняшний день в абсолютном большинстве регионов нашей страны массовая вакцинация детского населения не проводится. Мы видим, что заболеваемость высокая, никакие другие методы ограничительных мероприятий, профилактических, которые проводятся у нас в стране, повлиять кардинальным образом на распространение этой инфекции не могут. То, что было еще в прошлом веке, в 50-60-е годы, в 70-е годы, такая же заболеваемость наблюдается сегодня. Принципиальных изменений нет, есть характерная периодичность, цикличность этой инфекции, это свойственно инфекционному процессу. Если посмотреть на структуру заболеваемости, то видно, что это детская инфекция. Абсолютное большинство заболевших – это дети дошкольного возраста от 3 до 6 лет. Логика исходит из того, что, дети формируют детские коллективы, где впервые чаще сталкиваются с этой инфекцией в детских дошкольных учреждениях. Дети первого года жизни, что тоже свойственно для классических детских инфекций, они представляют к счастью, минимальное среди заболеваемости группу. Это обусловлено теми естественными процессами, на протяжении полугода-года они защищены. Круг общения их весьма ограничен, поэтому к счастью, эта группа у нас защищена. Здесь наиболее оптимальным для нашей страны – это тот опыт, который используют все страны, с учетом существующей вакцины, которая может использоваться, начиная с 12 месяцев жизни, после года. Это тот оптимальный период, когда нужно проводит вакцинацию против ветряной оспы - для того, чтобы ребенок был заранее защищен, чтобы естественно от этих мероприятий был какой-то эффект. По сути, здесь тактика такая же, которую мы используют в отношении кори, краснухи, эпидимический паратит. Для нашей страны, тот момент, когда мы сегодня не должны забывать об экономическом ущербе, ветряная оспа представляет значимую проблему среди инфекций. Если взять все инфекционные заболевания, включая туберкулез и ВИЧ-СПИД, то по своим экономическим затратам она занимает на протяжении более чем пяти лет стандартно третье место.

Сегодня Роспотребнадзор выносит туберкулез и ВИЧ в отдельную категорию, тогда это уже второе место. Даже больше, чем при распространенных таких инфекций, как кишечные. Затрат больше. С учетом различных экономических факторов, можно обратить внимание, что отмечается и рост этих затрат. По сравнению с 2017 годом, в 2018 году то, что было посчитано Роспотребнадзор и опубликовано в итоговом госдокладе, сумма экономического ущерба более в два раза увеличилась. К счастью ветряная оспа относится к не особо опасным инфекциям, но при которых наблюдаются летальные исходы. Они есть. В последние три года они отмечаются не только среди детей как основной возрастной группы, но и среди взрослых.


Вполне естественно, что чаще эти летальные исходы наблюдаются среди групп риска. То есть у людей, которые имеют изначальный фон, связанный с иммунодефицитом или другими заболевания, но это не всегда так. Но, например, у нас в стране, если сравнить с уровнем госпитализации и тем количество летальных исходов, которые регистрируются в тех же странах западной Европы в США, у нас этот уровень ниже. С чем это связано, трудно сказать. Вполне возможно, что где-то есть особенности статистики, не всегда в окончательных диагнозах оспа указывается основным диагнозом. Следует обратить внимание на то, что ветряная оспа на территории Новосибирской области распространена. Уровень заболеваемости даже выше, чем средний уровень заболеваемости в РФ. Более того, если обратить внимание, что если в РФ он где-то стабилен в последние годы, то в Новосибирской области наблюдаются колебания. Соответственно, 60-64% всех случаев регистрируются в городе Новосибирске. Здесь вполне естественна большая скученность и больше детских коллективов. По статистике, ведущая возрастная группа по заболеваемости ветряной оспы – это дошкольники. На сегодняшний день мир справляется с ветряной оспой, акцентируется внимание на профилактику ветряной оспы у групп риска, у которых потенциально риск развития ее может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу. Есть в международной практике три момента: 1) выборочная селективная вакцинация – акцент делается на группы риска, это связано с сопутствующими заболеваниями.


Второй момент – экстренная профилактика. Существующая на сегодняшний день и зарегистрированная у нас в стране вакцина доказана, и во всем мире она используется в том числе, с целью экстренной профилактики. Наиболее эффективность, как показывают исследования, может достигать 100% в том случае, если эта экстренная вакцинация проводится в первые 72 часа. Допустимо 96 часов, но тогда на 4 сутки эффективность несколько снижается. Естественно третья стратегия – универсальная. Когда вакцинация проводится в рамках национальной программы иммунизации, либо в рамках региональной программы. Ключевой момент: в нашей большой стране играют значение не только экономические и финансовые моменты. Разные территории имеют разные эпидемиологические особенности. Другие крупные страны по-другому никогда не сделают – помимо национального календаря должны быть свои региональные программы. Запланировано в ближайшее время ведение вакцинации в национальный календарь РФ. Но играют значение и региональные программы, которые подразумевают универсальную программу с высоким охватом. Сегодня в том национальном календаре, который у нас существует, ветряная оспа представлена только в одном разделе. Он предусматривает селективную вакцинацию групп риска, где, кстати, находятся, и военнослужащие. Кроме того, с 2018 года у нас впервые в стране наконец-то есть нормативный документ по профилактике ветряной оспы, который предусматривает вакцинопрофилактику. Он прямо указывает, что это ведущий способ профилактики этой инфекции.


Количество привитых в последние годы зависит от разных факторов, независящих от нас и от министерства здравоохранения. Были периоды, когда были сложности с поставкой вакцины. К счастью, этот пробел на сегодняшний день и риск срыва поставок сведен к минимуму. Аудитория знает, что сегодня, уже подписаны документы и производство вакцины от ветряной оспы уже локализовано и происходит на территории нашей страны. Тем не менее, количество привитых по стране достаточно высокое. Отдельно выделена Москва. В Москве прививают больше всего. Но количество привитых в Москве детей и людей из групп риска – оно даже для Москвы минимальное. При том что, вакцинация в столице составляет где-то порядка 40% от всех вакцинированных. Свердловская область, там с некой периодичностью, были попытки введения вакцинации в рамках регкалендаря. В целом, тенденции к уменьшению нет. В Москва заболеваемость одна и та же. Тоже самое касается Свердловской области.


Другое дело, если взять узкий обособленный город, который мало связан с какими-то миграционными процессами, то здесь хорошо видно. Несмотря на то что очень маленькая популяция, в момент, когда проводилась вакцинация был очевиден, с учетом того что по количеству населения охват получался остаточным, с учетом всех связей формирования коллективов, видно, что сразу заболевание уходит. Эффективность есть, поэтому ключевым моментом, несмотря на то, что у нас нормативно сегодня и в регионах закреплены программы, в НСО проводится и экстренная профилактика. К сожалению, даже для этих групп риска, полного эффекта мы достичь не можем. Потому что, в практике играет значение стечение многих обстоятельств. В качестве примера практического, вчера вспоминали случай в одном из регионов. Девочка с онкологическим заболеванием умерла от ветряной оспы. Собственно говоря, почему она была не привита, в связи с чем развилось заболевание? Но получилось, что никто тут не виноват, ей установили онкологическое заболевание (это может произойти в любой момент), а заранее опередить и привить мы не можем, если мы говори о группах риска. Дальше у нее начинается лечение острого периода, активной фазы, когда проводить вакцинацию мы не можем. Потом произошло стечение еще нескольких обстоятельств - она лежала в медучреждении, но полностью предотвратить занос в детские учреждения инфекции невозможно. Есть еще к тому же такое состояние, которое у детей редко встречается, как опоясывающий герпес, рецедив, который не всегда вовремя распознается. В частности, занос в то отделение, где лежала девочка произошел за счет пропущенного первоначального случая, опоясывающего герпеса у ребенка. Дальше, к сожалению, дети из группы риска, они проконтактировали и заболели. Соответственно ситуация закончилась печально. В данном случае ключевым моментом является то, что безусловно проведение двух тактик экстренной профилактики и проведении вакцинации групп риска.


Чтобы эффект был, влияние на заболеваемость должен быть охват. Для ветреной оспы он считается практически таким, как и для других инфекций это 90 или более процентов. Чем выше охват, тем будет выше доля здоровых. Для того чтобы тактика которая используется в мире наиболее оптимальна для формирования иммунитета у человека, используется тактика 2-х введений, двух доз вакцины. Первая доза защищает, но бывают в некоторых процентах ветрянка прорыва, о которой я еще скажу. Независимо от того, даже если вводиться по каким-то причинам, на этапе одной дозы, все равно очень важен охват, который влияет даже при введении одной дозы вакцины на уровень заболеваемости. Важным моментом, провести аналогию с корью, как раз является то, что должна быть введена вторая доза поскольку, хотя сам процент людей и детей которые не отвечают на первую дозу и заболевают ветряной оспой, он небольшой. По сути, есть понятие «ветрянка прорыва» - это легкое заболевание. С одной стороны, опасности она не представляет, это очень легкое заболевание. Но если мы говорим об организованных детских коллективах, то источник не будет изолирован. Здесь очень важно этот принцип двух доз. Как их оптимально вводить? Есть две стратегии. Есть та, которая изначально прописано, в случае если индивидуально применяется вакцина с интервал в месяц. По действующей инструкции - 6 недель.


Существует тактика, когда в рамках нацкалендарей, региональный календарей, когда вторая доза вводиться гораздо позже. Позже она вводится чисто организационно – это удобнее. Введение первой и второй дозы, они ставятся на те сроки, когда проводиться вакцинация от кори, краснухи, паратита – это организационно гораздо удобнее. Это не влияет на эффективность вакцинации и соответственно в том числе организовывается проще. Даже сейчас у нас официально зарегистрировано, даже 4-х компанентные вакцины, чтобы одним уколом проще было уколоть. С учетом нашей страны, в таком случае чтобы специально не устраивать дополнительные нагрузки на медработников и сложности с тем, чтобы звать родителей с детьми. Оптимально, когда в год и в шесть лет должна проводиться вакцинация. На первоначальном этапе это не очень правильно, но такая тактика логична тогда, когда уже есть хороший охват. когда уровень заболеваемости снизился. Если мы сразу начнем в качестве стартовой программы ведение в год, а потом на 6 лет, то у нас будет ветрянка прорыва.


Так не бывает в любой стране, как бы не относились к вакцинации население и толпами не бежали на прививки. Так не бывает. На первоначальном этапе будь то в рамках, нацкалендаря, скорее всего, наиболее оптимально эксперты примут решение, что на первоначальном этапе доза должна вводиться в более короткий срок. Тут нужно как-то объединить чтобы было удобно с другими прививками – например, в 15 месяцев. Если в 12 месяцев, допустим.


Дальше чтобы было понятно, как это себя ведет, по мере повышения охвата и популяции доли привитых лиц снижается заболеваемость, кроме того здесь видно, как это влияет на вакцинацию. То, что я собственно говорил, чуть-чуть затронул тему, экстренной вакцинации, она предусмотрена СанПИН. К сожалению, если родительный дом – то там одна ситуация, там эффективность больше. Другое дело в детских учреждениях - видно снижение процента, но снижается за счет того, что не всегда вовремя можно понять. Наверняка, на практике педиатры, сложно, то родители вдруг вспоминают поздно. Вроде ребенок ходит-ходит, а кто-то, ему уже сказал, что он проконтактировал, нельзя не учитывать тот момент который тоже является сложным, что заразным человек становиться где-то за сутки до появления первых клинических симптомов, именно из-за этого мы не всегда можем правильно посчитать сроки, от этого тоже зависит эффективность вакцинации. В отношении вспышек различных, в том числе в организованных коллективах, соответственно видно по опыту, добиться одной только такой тактикой, невозможно всегда в силу целого ряда причин.


Это те основные моменты, которые мне хотелось бы осветить. Другое дело, понятно на первом введение препарата, у всех, особенно у детей, могут быть единичное, для этого и предусмотрены вторые дозы. Никакой дополнительной тактики не предусмотрено, это во всем мире практикуют. Могут быть сложности с различными тест-системами, системы не всегда то что называется, дают верный результат.

Извекова Ирина Яковлевна:

Вчера вечером я выслушала выступление Павла Воробьева, журналисты знают, у него была пресс-конференция со всеми комментариями, я переживала все, что он говорил. Есть такой профессор Павел Воробьев, который активно выступает против вакцинации.

Сейчас показали ветрянку, создается впечатление, что большое количество легких болезней и основная задача получить экономическую выгоду. Но сама по себе ветрянка как вирус приводит к такому количеству разнообразных состояний, которые мы внутри профессиональной среды обсуждаем и знаем, что это такое. Совершенно не разъясняем журналистам. Они не понимают в чем суть дискуссии. Такая же проблема в отношении нейроинфекций. Нынешним летом, я была возмущена, когда я читала в нашей периодике статьи, посвященные нейроинфекциям – менингиту и менингококку. Это было за гранью приличия, когда был абсолютный сумбур опубликован в СМИ, в котором было не понятно, о чем идет речь и что такое менингаакоковая инфекция, и почему ее так бояться все врачи мира, содрогаются только при ее названии. Как это было на НГС, например…

Когда я готовила вчера этот доклад, я пыталась его аргументировать, как будто сейчас тут сидит Воробьев. Он говорил, что ряд инфекций хорошо диагностируется, и в чем проблема? Поставьте правильно диагноз. Я вам показываю, действительно, если вот так просто смотреть на больного с гнойным минингитом, воспалением мозговых оболочек или «плохо дримированный гнойный субстрат» закрытый черепной коробкой. Казалось бы, любой врач должен понимать, что будет лихорадка и клиническая симптоматика, свидетельствующая о воспалении мозговых оболочек. Казалось бы, легко, но на деле это легкость для непрофессионала, для тех домохозяек с тремя классами образования, которые сидят и комментируют на форумах со словами «они ничего не знают». Далее статистика. Алексей Юрьевич легко оперирует статистикой, где миллионы заболевших, миллиарды ущерба. На самом деле гнойный менингит и нейроинфекции – это совершенно другая статистика. Она ниже, чем заболеваемость ветряной оспой. Однако исходы от этих болезней совершенно другие, это чрезвычайно высокая летальность. Это сотни тысяч умерших каждый год. При чем, проблема диагностики связана с тем, что в раннюю стадию отличить от вирусной инфекции практически невозможно. Проблем несколько: первое этимология в разной возрастной категории разная, клиника в разной категории разная, диагностическая ценность определенных лабораторных методов отличается. Конечно нужно очень тщательно подходить к выбору лечения, это во много зависит и от эпид ситуации и других обстоятельств.

Основные этиологические факторы эпидурального менингита: их три во всем мире. Это сохраняется на протяжении долгих лет. Это менингококк, гемофил, пневмококк. Это опубликовано на сайте ВОЗ, где говорится что самое эффективное в борьбе с нейроинфекции это вакцинопрофилактика. С 2016-17 годов несколько тысяч заболевших, порядка 16% в умерших. Что значит в среднем? Например, от менингококковой инфекции погибает каждый второй, кто развивает шок. 50% летальность у пациентов, развивающих шок. У нейроинфекции это 10-15% умерших. Возрастная категория – это дети первых лет и пациенты старшей возрастной группы. Покажу нашу структура заболевших. Везде в мире, в РФ, так и в Новосибирске, три основных возбудителя. Они могут меняться между собой местам в зависимости от эпидситуации. Болеть может кто угодно, в зависимости от иммунитета организма и от того, в каком очаге он оказался.

В чем разница? На графике описаны годы, где в США вводили вакцинацию от гемофильной инспекции. В 1986 году ее было очень много. Вакцинацию начали в конце 80-х годов в начале 90-х в Финляндии, Швеции и Дании. В начале 90-х это начали делать у себя американцы. Начиная с 90-х годов на протяжении 10-лет они проводили гемофильную вакцинацию. Но там есть некоторые нюансы. У них практически нет гемофильных менингитов. В свое время мы пообщались с финскими коллегами на одном из московских конгрессов, и когда выступали наши доктора об особенностях течения гемофильных менингитов, они сказали: покажите нам хоть один, у нас его вообще не осталось.

Конечно, есть другая проблема, к которой мы приближаемся. Микробы умеют защищаться. Пройдет время и микробы выработают защиту от наших прививок и начнут формировать другие варианты для человечества. Ведь, по сути, микробы и вирусы – это факторы естественного отбора. Вакцины – это попытка обойти естественный отбор, попытка продлить человеческую жизнь. Когда идут дискуссии про вакцинацию, нужно отдавать себе отчет, что только вакцинами продлевается человеческая жизнь. Мы обошли естественный отбор, мы обеспечили рождение недоношенных детей. И это тоже естественный отбор!

Хотите естественного отбора? Давайте откажется от прививок. Американцы у себя ликвидировали у себя гемофильную нейроинфекцию, а у нее самая высокая летальность: у взрослых почти 50% погибают. Гнойными менингитами преимущественно заболевают больше все-таки дети. Менингококковой инфекции, оценивая статистку, можно сказать, что тоже детей больше, но здесь нужны комментарии. Когда наблюдается эпид-неблагополучие, больше всего болеют подростки, потом взрослые, а заканчивается все это заболеванием детей раннего возраста.
Или человек попал в аварию и у него удалили селезенку. В этом случае он должен вакцинироваться от пневмакокковой, гемофильной, менингококковой инфекции. Новорожденные болеют менингитами, вызванными одной флорой, дети за периодами новорожденности менингитами другой этиологической группы. Болеть дети могут начинать уже с первого месяца жизни. Есть большая английская работа с примером, когда начинают болеть гнойными менингитами со 2 по 29 день жизни. Как так происходит, никто не знает. 15 сутки он находится дома, потом поступает с тяжелейшими последствиями. Менингококковая неонатальные случаи показывают, что новорожденные болеют совершенно по-другому - это к вопросу о трудности постановки диагноза. Если ребенок меньше 7 дней жизни, если он недоношенный, то диагноз поставить почти невозможно – нет типичных клинических проявлений.

Когда я вижу, что на форумах начинают давать советы, на что следует обращать внимание – на рвоту или температуре… Если бы оно все было так… На самом деле все гораздо сложнее и очень печально. Информацию дают люди, не имеющие медицинского образования. Сегодня у нас есть другая планета, к этому нужно реально подходить это – жизнь в цифровой действительности. Как бы мы не сопротивлялись, это – реалии, в которых надо уметь жить. Надо как-то туда внедряться.

Есть роскошная английская работа 2019 года, где рассказывается, как на самом деле болеют дети. Там показали те клинические симптомы, которым мы учим врачей, - они развиваются только тогда, когда процесс дошел до самой яркой стадии, когда уже нельзя просто ошибиться. В начале маленький ребенок показывает высокую температуру и беспокоится. Он может просто спать с температурой, он становиться сонливый, весь процесс гнойный – бактериальный разыгрывается, а кора головного мозга засыпает. Далее, если совсем маленькие дети, то они плохо сосут, а ведь акт сосания – это работа, повышение внутричерепного давления. Начинается проникновения возбудителя в кровоток, идут септические процессы, это внешне видно. Разобраться трудно, если ты не работаешь в отделении реанимации. В 11% появляются судороги, набухание родничка и регидность затылочных мышц. В Новосибирске был случай с девочкой с явной клиникой гнойного менингоэнцефалита. Кто бы догадаться, что у него явная клиника? Никто! Если вы не работаете? как я 35 лет в нейроинфекциях. У этого ребенка было состояние оглушенности. Она не смотрела в глаза – у нее был взгляд, устремленный в себя. У нее был немного набухающий родничек, немного, потому что она была обезвожена. Она всю ночь спала, мать сказала, что вообще девочка заболела только сегодня. Она отказывалась от еды, всю ночь была сонливая, отказывалась от сосания. Ее закрыли чем-то и ребенок начал кричать от боли. Менингит – это болезнь, когда болит все и боль усиливается от любого звука и от прикосновения. Я не буду говорить про детали, доктора понимают, что по этот ребенок был болен не менее 4-х суток. 4-е сутки гнойного минингита – это шаг к смерти. Далее начинается сепсис и геморрагические проявления, потому что в крови было огромное количество бактерий.

Отдавайте отчет в том, что вы пишите. Очень трудно бывает что-либо переломить. Хорошо, когда родители тебе доверяют. Хуже, когда это идет по СМИ или в интернете. Здесь было такое количество бактерий, что у нас еще говорят, что больной был нафарширован менингакоками, что видно под обычным микроскопом – множество бактерий менингококковых которые вызывают тяжелейшие нарушения функций органов. Что значит 3-4 сутки госпитализации гнойного менингита? Это разрушенные головы, потому что процесс закрытой черепной коробки нужно лечить в первые сутки, а диагноз поставить очень сложно. Пишут, что дети не должны болеть гнойными заболеваниями, что нужно проводить профилактику, чтобы этого не было.

В отношении характеристики клиники взрослых другая ситуация. Я проанализировала большое количество историй болезни, и не в одном случае не было ни одной клинической ошибки. Взрослый человек прекрасно описывает свою собственную клинику, а у ребенка все оценивается совсем по-другому. Конечно, чем старше ребенок, тем проще поставить диагноз, особенно когда с ним можно поговорить. Дети часто врут, им очень больно, но он как партизан прячется, и не говорит правды. Только врач может увидеть правду по глазам ребенка, больно ему или нет, как бы он не врал, сразу видно больно ли ему. В данном случае, когда течет нейроинфекции – совершенно другой взгляд, совершенно другое поведение, болезненность очень специфична, многие врачи не видели такую инфекцию.

Нигде в мире не существует других вариантов постановки диагноза. Любое подозрение требует пункции, даже если ваши подозрения основаны только на какой-то интуиции. Ответить на этот вопрос можно только проведя люмбальную пункцию. Менингеальная симптоматика, родители описывают на форуме, поговорят положите ребенка и разгибайте ему ногу. Как они это оценивают забавно! А они ему сделали МРТ или томографию? Закон – в первые несколько суток эти исследования не информативны.

Когда в США ввели инфекцию от пневмококка, снизился уровень заболевших. Дети болеть стали значительно меньше, там цифры совершенно несопоставимы с тем, что было. У наших пневмококк-энцефалиты с летальными исходами точно так же текла гемофильная инфекция. Могу приводить много клинических примеров о том, когда гемофильная инфекция погибала так же как менингококковая. Когда я слышу комментарии о том. что диагноз о менингококковой инфекции может поставить каждый, а вот врачи не смогли, я говорю: это клинически неотличимо, а особенность этих сепсисов в том, что летальный исход может быть yа первые сутки болезни.

Есть множество подходов к диагностике. Все это должно быть выполнено очень быстро, есть сложности проведения люмбальной пункции. Даже при наличии 100% показаний, бывают такие же 100% противопоказания. Есть особенности постановки диагноза гнойного менингита. Невозможно ошибиться, если ты знаешь подходы, есть определенные критерии, есть специальные методы диагностики, которые свидетельствуют о воспалительном процессе.


При этом не надо осуждать докторов России. Они не заслужили. Те студенты, которые приходят на 1-2 курс, они приходят исключительно лечить и спасать. Смотрю на них и понимаю: я бы, наверное, не пришла. Сегодня бы я в медицину не пошла. Нельзя так вести себя с докторами. Я им говорю: вы понимаете, что вас будут оскорблять. Пациенты не скажут вам спасибо. Я вам говорю, наши подходы в терапии на 100% такие же, как и во всем мире. Никто вам не сделает ничего другого. Вот американские доклады и сайты, где расписано, что нужно делать, а вот наш санкт-петербургский один в один описывает те же методы. Все одинаково.


У менингококковой инфекции осложнений очень много, они очень разные. Посмотрите работы Питера – в какие сроки погибают пациенты с сепсисом – эти цифры ужасные. Когда речь идет о менингококковой инфекции, это фразу нужно запомнить – она убивает наповал, каждый лектор в своей лекции обязательно ее использует: менингококковая инфекция – это единственная инфекция, при которой с человеком можно позавтракать, а к обеду он уже умрет! Он будет еще здоров утром, но у него стремительно разовьется менингококцемия, и летальный исход может наступить в первые утки. И тогда никто на форуме домохозяек не будет рассуждать о том, купался или не купался. Бывают разные варианты осложнений, церебральные осложнения.


Я начинала работать, когда говорили, если возбудитель не чувствителен к пеницилину, то это не пневмококк. Теперь пневмококки не чувствительны ко многому. Дети, болевшие полирезистентными штаммами пневмококковой инфекции, не чувствительны к современным антибиотикам. Есть масса ухищрений, как это все обходить. Все эти пациенты – они междисциплинарные, требуют специального ухода, а у нас, как и в Америке, есть все. Все специалисты работают. В России врач – дешев. Самая большая затрата в Америка – цена врача, а в России мы не стоим не гроша. Если нас оценивать, то это будет такая же стоимость работы.


В 1974 году в Сан-Пауло (Бразилия) вспыхнула эпидемия менингококка с 3 тысячами случаев. Но предстоял бразильской карнавал. Было понятно, что инфекция распространится, а оставалось полгода.
Что делает правительство? Так защищают своих жителей, а вот это
В Москве тоже был подъем инфекции и правительство Москвы приняло решение вакцинировать 4-компонетнойй вакциной для того, чтобы защитить детей до 6 лет.


Конечно, вакцины должны быть в нацкалендаре. Сегодня там только пневмококковая инфекция. Прививки от гемофильно-менингококковой инфекции стоят только в календаре для групп риска. В Финляндии впервые была введена вакцина от гемофильной инфекции. Во всем мире снижается число носителей. Посмотрите, вакцинация против гемофильной инфекции находится в нацкалендаре всех развитых стран мира и в Китае. Она не такая дорогая, и входит в состав комбинированной вакцины. Показания для групп риска расширяются. Павел Воробьев вчера говорил, а этих-то зачем? У них и так иммунитет плохой. Это с ног наголову перевернутые аргументы: их вакцинируют, потому что у них иммунитет плохой, их нужно вакцинировать, чтобы они не болели инфекциями. Сегодня во всем мире вакцинируют с неврологическими заболевания, детей с ДЦП. Что касается менингококковой инфекции, то она имеет другую эпимидемиологию, риск инфицирования при контакте низок.


США вакцинируют студентов и детей, у них обязательная вакцинация студентов первых курсов. Мне кажется они защищают интеллект, они защищают отдельную категорию. У нас сегодня специально никого не вакцинируют, только эпидситуация заставляет, и то только при определенных условиях. Англия вакцинирует с 2-х месячного возраста. Сегодня во всем мире распространяется наиболее инвазивная менингококк хаджа, он есть в полевалентных вакцинах. У нас есть все – САНПИН совершенно замечательный – это единственное такого уровня служба во всем мире.


К журналистам просьба, найдите то, чем можно гордиться. Нет в мире ничего равного Роспотребнадзору советских времен. Онищенко сделал блестящий САНПИН. Он – идеален. Там написано то, что в условиях подъема заболеваемости, нужно вакцинировать детей до 5 лет и подростков 13-17 лет. Англичане сделали замечательную работу, что является фактором риска? Социальная активность студентов и подростков. Больше всего болеют те, кто ходят и целуются. Встает вопрос, что запретить? Ходить по пабам или курить? Англичане запретили курить. Вот они – категории риска – это дети, путешественники, крупные семьи и воинские формирования. Военнослужащие во всем мире вакцинируются.
Сегодня мир создает 5-валентные вакцины. Они улучшают эффективность профилактики менингококковой инфекции. Фактически единственное мероприятие, которое продляет человеческую жизнь – это вакцинация. Это график, где выстроены все страны по коэффициенту, где показана потеря лет от вакцинации. Первое, не почетное место тут занимает Россия. Америка консервативная страна, где если ты любишь своего ребенка – привей. У нас сейчас появились игровые программы, там клоуны танцуют и говорят о прививках, и как это важно. Именно так нужно относиться. Нужно прививать детей. Спасибо за внимание!

Ивлева Татьяна Юрьевна:

Нам нужна вакцинация. У нас есть, конечно же, проблемы, которые мы будем пытаться решить. В результате той информации мне хотелось бы как-то выступить в дискуссию. Высказать свои предложения. Для начала я покажу вам данные Роспотребнадзора: клещевой энцефалит: количество покусанных, количество госпитализированных. Эта наша инфекция, которая с нами всегда. На самом деле, не у всех людей возникает желание привиться от клещевого энцефалита. Тем не менее, это та инфекция, которой уделяется большое внимание, и вакцинация проводиться достаточно активно. Вы видите, что планы увеличивается. Минздрав очень много делает для того, чтобы увеличить количество людей, которые бесплатно получали вакцинацию. У нас есть планы каждый год увеличивать охват привитых. Для достижения требуемого 95% охвата. Нам для этого нужно несколько лет. Ветрянка – это та инфекция, которая сейчас не относится к вакциноуправляемым. В 2018 году была большая заболеваемость, 1847 человек привито, что чуть больше чем запланировано. В связи с этим, что вакцинировались в коммерческих медицинских центрах. Это не та методика защиты населения к сожалению.

Говорят, что иммунизация затруднена в связи с отсутствие вакцины. Но на складе вакцины очень много, а наши учебные учреждения не заказывают. Эпидемиологическая ситуацию никто не решает. Граждане отказываются от вакцинации и это проблема. В 2019 году, план выше, охват получше, на следующий год планируется достаточно большое количество вакцины закупить.

Нам бы хотелось двигаться совсем по-другому. России нужна универсальная массовая вакцинация. Пациенты в большинстве случаев имеют противопоказания к иммунизации. Идет рост пневмонии – в основном за счет взрослого населения. Должна быть реализована концепция иммунизации в течении всей жизни. Иначе справиться с инфекциями будет очень сложно – болеют во всех возрастах и всеми болезнями, но последствия отличаются! Вакцинация против пневмококовой инфекции – на этот год запланировано пациентов групп риска примерно 5 тысяч человек, (взрослого населения, старше 60 лет). Сложно терапевтам в вакцинацию включиться – они ей не занимались. Необходимо обязательно просветительская работа с медицинскими работниками.

По статистике Роспотребнадзора, менингококковой инфекцией болеют все. Еще раз повторюсь – на этот год и на следующий год закуплены препараты. На всех не хватит! Но тем не менее, призываю всех докторов, всех педиатров, терапевтов привить именно группы риска! И самим тоже нужно привиться. Сейчас призывники прививаются полисахаридной вакциной, но она не в состоянии обеспечить эффективную защиту от штампов возбудителей. Конечно, к вопросу иммунизации всей жизни: если мы хотим защищать маленьких детей, мы должны прививать детей дошкольного возраста и подростков, и, конечно же, взрослых! Может быть, когда-то и у нас будут прописаны показания для иммунизации беременных женщин!
 

• Изображения
• Медиа файлы